پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)، که امروزه به نام پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی نیز شناخته می‌شود، یک اختلال خونی خودایمنی است که با کاهش تعداد پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی) و افزایش خطر خونریزی مشخص می‌شود. اصطلاح "پلاکت‌های گمشده" به کاهش قابل‌توجه پلاکت‌ها در این بیماری اشاره دارد، که نتیجه تخریب پلاکت‌ها توسط آنتی‌بادی‌های خودایمنی یا اختلال در تولید آن‌ها در مغز استخوان است. بیماریITP می‌تواند در کودکان و بزرگسالان رخ دهد، اما الگوهای بالینی و سیر بیماری در این دو گروه متفاوت است.
ITP در کودکان اغلب حاد و خودمحدودشونده است و معمولاً پس از عفونت‌های ویروسی ظاهر می‌شود، در حالی که در بزرگسالان، بیماری معمولاً مزمن بوده و ممکن است نیاز به درمان طولانی‌مدت داشته باشد. نشانه‌های اصلی ITP شامل کبودی (پورپورا)، پتشی (نقاط قرمز کوچک روی پوست)، خونریزی از مخاط‌ها و در موارد شدید، خونریزی‌های داخلی است. تشخیص ITP عمدتاً بر اساس حذف علل دیگر ترومبوسیتوپنی و ارزیابی بالینی و آزمایشگاهی انجام می‌شود، زیرا هیچ تست تشخیصی اختصاصی برای ITP وجود ندارد.
تعریف پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)
ITP یک اختلال خودایمنی است که با کاهش تعداد پلاکت‌ها (کمتر از ۱۰۰,۰۰۰ در میکرولیتر) بدون وجود علل واضح دیگر برای ترومبوسیتوپنی مشخص می‌شود. این بیماری در اثر تولید آنتی‌بادی‌های خودایمنی علیه گلیکوپروتئین‌های سطح پلاکت مانند GPIIb/IIIa و GPIb/IX ایجاد می‌شود، که منجر به تخریب پلاکت‌ها توسط طحال و گاهی کاهش تولید پلاکت در مغز استخوان می‌شود. ITP به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود:
- ITP حاد: بیشتر در کودکان دیده می‌شود، معمولاً پس از عفونت‌های ویروسی (مانند سرخک یا ویروس اپشتین-بار) رخ می‌دهد و اغلب طی چند هفته تا چند ماه بهبود می‌یابد.
- ITP مزمن: شایع‌تر در بزرگسالان، به‌ویژه زنان ۲۰ تا ۴۰ ساله، و معمولاً بیش از ۱۲ ماه طول می‌کشد.
شیوع ITP در بزرگسالان حدود ۳-۴ مورد به ازای هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر در سال است، در حالی که در کودکان این میزان بالاتر (۴-۵ مورد به ازای هر ۱۰۰,۰۰۰ کودک) است. اگرچه ITP به‌طور کلی خوش‌خیم است، در موارد شدید می‌تواند به خونریزی‌های تهدیدکننده حیات مانند خونریزی مغزی منجر شود.
علل و مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک ITP
علت دقیق ITP ناشناخته است، اما ترکیبی از عوامل ایمنی، ژنتیکی و محیطی در ایجاد آن نقش دارند.
- مکانیسم‌های ایمنی
- آنتی‌بادی‌های خودایمنی: در ITP، سیستم ایمنی به اشتباه آنتی‌بادی‌هایی علیه گلیکوپروتئین‌های پلاکتی تولید می‌کند. این آنتی‌بادی‌ها پلاکت‌ها را برای فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها در طحال و کبد نشانه‌گذاری می‌کنند.
- اختلال در سلول‌های T: عدم تعادل بین سلول‌های T تنظیم‌کننده (Treg) و سلول‌های T کمکی (Th17) باعث افزایش پاسخ خودایمنی می‌شود. کاهش تعداد یا عملکرد سلول‌های Treg در بیماران ITP گزارش شده است.
- کاهش تولید پلاکت: در برخی بیماران، آنتی‌بادی‌ها علیه مگاکاریوسیت‌ها (سلول‌های تولیدکننده پلاکت در مغز استخوان) تولید شده و تولید پلاکت را مختل می‌کنند.
- عوامل محرک
- عفونت‌های ویروسی: ویروس‌هایی مانند HIV، هپاتیت Cو سیتومگالوویروس (CMV) می‌توانند ITP را به‌ویژه در کودکان تحریک کنند.
- واکسیناسیون: برخی واکسن‌ها مانند واکسن MMR به‌ندرت با ITP حاد در کودکان مرتبط بوده‌اند.
- بیماری‌های خودایمنی: ITP ممکن است با بیماری‌هایی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یا ترومبوسیتوپنی ایمنی ناشی از داروها همراه باشد.
- عوامل ژنتیکی: اگرچه ITP به‌ندرت ارثی است، برخی پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی در ژن‌های مرتبط با سیستم ایمنی مانند HLA با افزایش خطر ITP مرتبط هستند.
پاتوفیزیولوژی
- تخریب پلاکت‌ها: طحال به‌عنوان محل اصلی تخریب پلاکت‌های پوشیده شده با آنتی‌بادی عمل می‌کند.
- کاهش عمر پلاکت: در حالت طبیعی، پلاکت‌ها ۷-۱۰ روز عمر می‌کنند، اما در ITP این مدت به چند ساعت کاهش می‌یابد.
- اختلال هموستاز: کاهش پلاکت‌ها توانایی بدن برای تشکیل لخته و توقف خونریزی را مختل می‌کند، که منجر به علائم بالینی مانند پورپورا و پتشی می‌شود.
نشانه‌های بالینی ITP
نشانه‌های ITP به شدت ترومبوسیتوپنی و محل خونریزی بستگی دارند. بسیاری از بیماران بدون علامت هستند و بیماری در آزمایش‌های روتین تشخیص داده می‌شود.
- پتشی: نقاط قرمز یا بنفش کوچک روی پوست، به‌ویژه در اندام‌های تحتانی، ناشی از خونریزی زیرجلدی.
- پورپورا: کبودی‌های خودبه‌خودی یا پس از ضربه خفیف، که به‌صورت لکه‌های بنفش روی پوست ظاهر می‌شوند.
- خونریزی مخاطی: خونریزی از بینی (اپیستاکسیس)، خونریزی لثه، یا خون در ادرار (هماچوری) و مدفوع (ملنا).
- منوراژی: خونریزی شدید قاعدگی در زنان.
- خونریزی داخل مغزی (ICH): یک عارضه نادر اما تهدیدکننده حیات، به‌ویژه در بیمارانی با تعداد پلاکت کمتر از ۱۰,۰۰۰ در میکرولیتر.
- خونریزی گوارشی یا کلیوی: در موارد شدید، خونریزی‌های داخلی ممکن است رخ دهند.
تفاوت‌های سنی
کودکان: ITP حاد در کودکان معمولاً با شروع ناگهانی پتشی و پورپورا پس از عفونت ویروسی ظاهر می‌شود و اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد.
بزرگسالان: ITP مزمن در بزرگسالان با علائم تدریجی‌تر و دوره‌های عود و بهبود همراه است.
روش‌های تشخیص ITP
تشخیص ITP عمدتاً یک تشخیص حذفی است، زیرا هیچ تست آزمایشگاهی اختصاصی برای تأیید آن وجود ندارد. رویکرد تشخیصی شامل ارزیابی بالینی، آزمایش‌های خونی و حذف علل دیگر ترومبوسیتوپنی است.
- ارزیابی بالینی
- تاریخچه پزشکی: بررسی سابقه خونریزی، عفونت‌های اخیر، مصرف داروها (مانند هپارین، کینیدین)، بیماری‌های خودایمنی، یا سابقه خانوادگی اختلالات خونی.
- معاینه فیزیکی: جستجوی پتشی، پورپورا، خونریزی مخاطی، و بررسی طحال (اسپلنومگالی معمولاً در ITP غایب است، مگر در موارد نادر)
- آزمایش‌های خونی
- شمارش کامل خون (CBC): کاهش تعداد پلاکت‌ها (کمتر از ۱۰۰,۰۰۰ در میکرولیتر) با هموگلوبین و گلبول‌های سفید طبیعی، مگر در صورت خونریزی شدید.
- اسمیر خون محیطی: بررسی مورفولوژی پلاکت‌ها و رد ترومبوسیتوپنی کاذب (مانند تجمع پلاکتی). پلاکت‌ها در ITP معمولاً طبیعی یا کمی بزرگ هستند.
- تست‌های انعقادی: PT و aPTT طبیعی، که به تمایز ITP از اختلالات انعقادی مانند هموفیلی کمک می‌کند.
آزمایش‌های تکمیلی:
- آزمایش آنتی‌بادی‌های ضدپلاکتی: اگرچه به دلیل حساسیت پایین به‌ندرت انجام می‌شود، اما می‌تواند آنتی‌بادی‌های علیه GPIIb/IIIa را شناسایی کند.
- آزمایش هپاتیت C و HIV: برای رد ترومبوسیتوپنی ثانویه ناشی از عفونت‌ها.
- آزمایش هلیکوباکتر پیلوری: عفونت H. pylori در برخی بیماران با ITP مرتبط است.
- آزمایش‌های تیروئیدی: برای بررسی بیماری‌های خودایمنی تیروئید که ممکن است با ITP همراه باشند.
- آسپیراسیون یا بیوپسی مغز استخوان
در کودکان با ITP حاد معمولاً لازم نیست، اما در بزرگسالان با ITP مزمن یا پاسخ ضعیف به درمان، برای رد بیماری‌های مغز استخوان مانند لوسمی یا سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) انجام می‌شود. در ITP، مغز استخوان معمولاً تعداد طبیعی یا افزایش‌یافته مگاکاریوسیت‌ها را نشان می‌دهد.
نتیجه‌گیری
پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)، که به‌درستی به‌عنوان "پلاکت‌های گمشده" توصیف می‌شود، یک بیماری خودایمنی چالش‌برانگیز است که با کاهش تعداد پلاکت‌ها و افزایش خطر خونریزی همراه است. این بیماری از طریق مکانیسم‌های ایمنی مانند تولید آنتی‌بادی‌های ضدپلاکتی و تخریب پلاکت‌ها در طحال ایجاد می‌شود و می‌تواند توسط عواملی مانند عفونت‌های ویروسی یا بیماری‌های خودایمنی تحریک شود. نشانه‌های بالینی ITP شامل پتشی، پورپورا، خونریزی مخاطی و در موارد نادر، خونریزی‌های تهدیدکننده حیات است. تشخیص ITP یک فرآیند حذفی است که نیازمند ارزیابی بالینی دقیق، آزمایش‌های خونی و گاهی بررسی مغز استخوان است.
منابع
The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia
Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: Report from an international working group
Bleeding complications in immune thrombocytopenia
Drug-induced thrombocytopenia: Pathogenesis, evaluation, and management
Clinical updates in adult immune thrombocytopenia
The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura